お名前必須例)蕨 太郎(全角) ふりがな必須例)わらび たろう(全角) 生年月日必須 大正 昭和 年 月 日 年齢必須 歳 性別必須 男性 女性 メールアドレス必須<例>example@tmg.or.jp (再入力)必須確認の為に再入力してください 郵便番号必須 ※郵便番号をご入力後、自動で住所が入力されます(ハイフン(-)なしでご入力ください) 住所必須 電話番号必須 介護度必須 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 移動方法必須 歩行 杖 歩行器 車いす その他 排せつ方法必須 【トイレ】 自立 見守り 介助 【オムツの使用】 有 無 食事必須 【内容・形態希望】 有 無 【とろみ材使用】 有 無 食物アレルギー必須 有 無 緊急時連絡先1必須 携帯電話 お名前 続柄 緊急時連絡先2必須 携帯電話 お名前 続柄 希望日必須 第1希望 第2希望 第3希望 希望コース必須 1日コース 午前コース 午後コース 1時間コース 担当ケアマネジャー お問い合わせ内容 個人情報のお取扱い必須 当院の「個人情報保護方針」をお読みいただき、同意の上送信してください。 個人情報の取扱いに同意します